病历书写是医疗工作中不可或缺的一部分，其要点主要包括六大核心要素。首先，患者的基本信息是病历的基础，如姓名、性别、年龄等，这些数据有助于医生快速了解患者背景。其次，主诉是患者前来就诊的主要原因，需详细记录。接着，现病史反映了患者当前病情的发展及状况，极为关键。既往史、个人史和家族史则提供了患者过去的健康状况及家族疾病倾向，有助于医生综合判断。最后，体格检查记录了医生的初步观察和诊断。
病历书写要点6要素 (一)
答病历书写的六个基本：
1. 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。
2. 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。
3. 准确性：医师需从病人提供的众多疾病相关信息中，筛选并准确提炼出与本次诊断相关的病历内容。
4. 及时性：医务人员需在规定时间内完成病历的书写，确保信息的时效性。
5. 完整性：病历应详尽周全地记录病人的病史和体检结果，避免任何资料的缺失。
6. 规范性：病历书写应遵循相关法律法规、部门规章和行业标准，确保书写的规范性。
病历书写的重要性不容忽视，它不仅是医疗活动的全面记录，也是一种关键的法律证据。在当前医患关系紧张的背景下，病历在处理医患纠纷时发挥着至关重要的作用。良好的病历书写能力是培养临床医师批判性思维和提高业务水平的关键途径，同时也是评估医师工作能力的重要标准。
病历书写基本要求6个 (二)
答病历书写的基本要求包括以下几点：客观：病历记录必须基于客观事实，不夸大、不缩小、不歪曲事实真相，医生应避免主观臆断和偏见。真实：病历内容必须真实可靠，反映患者的实际病情和医疗过程，医生应尊重事实，不虚构、不隐瞒、不篡改。准确：医生应准确无误地描述患者的病情、体征、诊断、治疗等信息，避免出现错误或遗漏，以确保病历的准确性。及时：医生在医疗活动中应及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的时效性，以便及时了解患者的病情进展和治疗效果。完整：病历记录应全面反映患者的医疗过程，包括病史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查等信息，以助于医生全面了解患者的病情和健康状况。规范：医生应遵循统一的书写规范和格式要求，确保病历的规范性和可读性，以提高医疗效率和质量，促进医生之间的交流与合作。
病历书写基本要求包括 (三)
答法律分析：病历书写应遵循以下基本要求：
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
(7)度量单位必须用法定计量单位。
(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处)应及时重抄。
(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。
法律依据：《病历书写基本规范》
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
住院病历书写应遵循哪些具体要求和内容？ (四)
答住院病历书写应遵循的具体要求和内容如下：
一、书写要求
真实性、准确性、及时性和完整性：住院病历应真实反映患者的诊疗过程，内容需准确无误，记录要及时，且信息要完整。使用中文和医学术语：病历书写应使用中文，医学术语需规范，通用外文缩写需有正式译名。公正、清晰：病历书写应公正无私，字迹清晰易辨，表述准确。书写错误处理：如书写过程中出现错误，应用双线划出，并不得涂改。墨水颜色要求：住院病历需使用兰黑墨水书写。上级医师审查：上级医师有责任审查和修改下级医务人员的病历，确保记录清晰准确。急救情况补记：在急救情况下，病历可事后补记，但需注明时间。
二、内容要求
住院病案首页：应包含患者的基本信息、入院诊断、出院诊断等关键内容。住院志：详细记录患者的现病史、既往史、个人史、家族史等，以及入院时的体格检查和初步诊断。医嘱单：详细记录医生为患者开具的医嘱，包括药物、检查、治疗等。病程纪录：详细记录患者在住院期间的病情变化、诊疗过程、治疗效果等。患者同意书和签名：涉及特殊检查、治疗或手术时，需获取患者的同意并签名确认。
遵循要求和内容，可以确保住院病历的准确性和可追溯性，对患者的诊疗和医疗决策具有重要意义。
门诊病历书写要求 (五)
答门诊病历书写：
封面内容要求：
患者基本信息：需包含患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址。特殊信息：药物过敏史等关键信息需明确标注。
初诊病历记录要求：
基本信息：详细记录就诊时间、科别。患者主诉与病史：包括主诉、现病史、既往史。体征与检查结果：记录阳性体征、必要的阴性体征，以及辅助检查结果。诊断与治疗：给出明确的诊断及治疗意见。签名确认：最后由接诊医师签名确认。
复诊病历记录要求：
基本信息：记录就诊时间、科别。患者主诉与病史：简述主诉，详细记录病史。体格检查与检查结果：记录必要的体格检查和辅助检查结果。诊断与治疗：给出复诊后的诊断及治疗处理意见。签名确认：由接诊医师签名确认。
时间要求：
所有记录应在患者就诊时即时完成，确保病历的时效性和准确性。
规范依据：门诊病历的书写需遵循《病历书写基本规范》的相关规定，确保病历的合法性和规范性。
接受生活中的风雨，时光匆匆流去，留下的是风雨过后的经历，那时我们可以让自己的心灵得到另一种安慰。所以遇到说明问题我们可以积极的去寻找解决的方法，时刻告诉自己没有什么难过的坎。维格律网关于病历书写的基本要求就整理到这了。
